GA.I.T. Fragebogen

Name

Vorname

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Geburtsdatum

Krankenversicherung

Diagnose mir Erkrankungsverlauf

Welche Ziele bezüglich des Gehens verfolgen Sie zur Zeit?

Welche Therapie erhalten Sie zur Zeit?

Besteht eine Gehfähigkeit? Besteht eine Gehfähigkeit? Ja Nein

Wenn Gehfähigkeit Ja, mit welchen Hilfsmitteln?

Gehfähigkeit: Weitere Infos, genauere Beschreibung des Gangbildes:

Benutzen Sie weitere Hilfsmittel

Besteht ein Gelenkersatz? Besteht ein Gelenkersatz? Ja Nein

Sie Sie kontinent? Sie Sie kontinent? Ja Nein

Bitte kreuzen Sie an, wenn einer der aufgeführten Punkte zutrifft Bitte kreuzen Sie an, wenn einer der aufgeführten Punkte zutrifft Kontrakturen der unteren Extremitäten Osteoporose - Grad bitte unter Sonstiges eingeben offene Hautläsionen starkes Übergewicht größer 135kg Epilepsie - letzter Anfall bitte unter Sonstiges eingeben

Sonstiges Osteoporose Grad / Epilepsie letzter Anfall

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